Hémorragies génitales

Qu’est-ce qu’une hémorragie génitale ?

Les hémorragies génitales sont les pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin et extériorisées par l’orifice vulvaire et qui ne sont pas des règles normales. Elles représentent un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie.

Quels sont les différents types d’hémorragies génitales ?

On distingue 6 types d’hémorragies génitales.

  • Hémorragies génitales basses : Ces sont les saignements en provenance de la partie basse de l’appareil génital. On distinguera les hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et les hémorragies cervicales.
  • Hémorragies génitales hautes : Par définition ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par rapport aux règles
  • Ménorragies : ce sont les saignements contemporains des règles. Ce sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l’abondance des règles.
  • Polyménorrhées : ce sont les règles avec anomalies de la durée et de l’abondance.
  • Hyperménorrhées : Les règles sont de durée normale mais trop abondantes.
  • Métrorragies : Ce sont les hémorragies génitales hautes survenant en dehors des règles.

Que faire lors d’une hémorragie génitale survenant chez une femme jeune ?

Votre gynécologue doit avant tout rechercher une grossesse extra-utérine ou une pathologie du 1er trimestre de grossesse.

Il faudra au minimum vérifier la date des dernières règles, examiner la femme, doser les beta HCG et au moindre doute réaliser une échographie.

Votre gynécologue pourra ensuite procéder à un interrogatoire médical au cours duquel il veillera à identifier l’âge, les antécédents familiaux (trouble de la coagulation sanguine), les antécédents médicaux et chirurgicaux (curetage, cœlioscopie, fibrome), les antécédents gynéco-obstétricaux (âge des premières règles, troubles des règles, contraception actuelle, traitements en cours, fibrome, endométriose, stérilet, salpingite…), les caractères du saignement (circonstances d’apparition des saignements et leur relation chronologique avec les règles, ancienneté des troubles, date des dernières règles, mode de début, abondance, durée, calendrier), les signes de gravité (pâleur, malaise, douleurs vives) et les signes d’accompagnement : douleurs, dyspareunie, signes de grossesse, leucorrhées.

Ensuite, votre gynécologue procédera à un examen clinique général (tension artérielle, pouls, conjonctives) et des seins, de l’abdomen et gynécologique. Après une inspection de la vulve et du périnée, l’introduction du spéculum permet une exploration du col utérin. On identifie sous spéculum l’origine et abondance du saignement. Les parois vaginales sont examinées au retrait du spéculum. Un toucher vaginal permettra d’identifier la taille de l’utérus, la douleur à la mobilisation (perception des annexes, douleurs, empâtement, masse). Dans certains cas un toucher rectal peut être nécessaire.

Quels sont les examens à faire si aucune cause évidente n’est détecté lors d’une hémorragie génitale ?

Au terme de l’interrogatoire et l’examen clinique, il existe plusieurs situations. Une cause est évidente et dans ce cas on peut avoir détecté un stérilet en cours d’expulsion ou endométrite associée, un utérus fibromateux ou un cancer du col utérin.

Si aucune cause n’est évidente, il faudra procéder à des explorations complémentaires.

L’hystéroscopie

L’hystéroscopie peut être réalisée en ambulatoire sans anesthésie. L’hystéroscopie renseigne sur l’état de l’endomètre, les polypes et les fibromes intracavitaires, la localisation et le volume. Le diagnostic d’adénomyose est plus difficile à poser. Les aspects hystéroscopiques du cancer de l’endomètre sont très variables (ulcération, végétation, aspect polypoïde) dont l’hystéroscopie peut guider le prélèvement histologique, préciser l’extension en surface mais elle ne permet pas d’apprécier l’atteinte en profondeur.

Le bilan biologique

Le bilan biologique est nécessaire pour éliminer le diagnostic de grossesse, quantifier une anémie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation.

L’échographie pelvienne et endovaginale

L’échographie pelvienne permet une exploration très précise de l’endomètre, de la cavité utérine, du myomètre et des ovaires. Du fait de la simplicité de sa réalisation à tout moment du cycle et de son innocuité, il s’agit d’un examen de première intention qui fournit des éléments d’orientation pertinents pour les fibromes, les tumeurs annexielles et les polypes.

L’histologie

Les prélèvements histologiques de la muqueuse endométriale réalisés soit par aspiration, pipelle de Cornier, sonde de Karman, canule de Novak ou par curetage sont pratiqués en aveugle. Après la ménopause l’atrophie endométriale explique les prélèvements fréquemment insuffisants ou ininterprétables. Les prélèvements dirigés par l’hystéroscopie ou le curetage réalisés sous anesthésie générale constituent des explorations plus fiables.

La bactériologie

Les prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux ou la mise en culture du dispositif intra-utérin sont faits lorsqu’on suspecte une cause infectieuse.

L’imagerie

L’IRM et le scanner peuvent utilement préciser la nature d’un kyste de l’ovaire et compléter le bilan d’extension des pathologies cancéreuses, cervicales, endométriales (rares à cet âge) et ovariennes.

Quelles sont les causes des hémorragies génitales ?

Il existe plusieurs causes possibles d’une hémorragie génitale.

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Mise en évidence d’un polype utérin lors d’une hystéroscopie et fibrome intracavitaire visualisé à l’hystéroscopie

Pathologie du myomètre responsable de ménorragies

fibrome sous-muqueux. Dans ce cas, votre gynécologue pourra procéder à une hystéroscopie ou une hystérosonographie puis à un traitement chirurgical par endoscopie.

Adénomyose

De diagnostic plus difficile à l’échographie : endométriose interne localisée au niveau de la paroi utérine. Dans ce cas, votre gynécologue pourra privilgier un intérêt pour une IRM puis un traitement hémostatique en créant une aménorrhée ou par hystérectomie (en fonction de désir de grossesse). Pour certaines formes d’adénomyose très superficielles une résection endométriale totale peut s’avérer efficace.

Pathologie de l’endomètre

hypertrophie de l’endomètre, polype muqueux, polype de l’endocol accouché par le col, rarement un cancer de l’endomètre à cet âge.
Hystéroscopie ou Hystérosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs.

Pathologie tubaire

pyosalpinx (métrorragies dans 40 % des cas). Dans ce cas, une cœlioscopie, et/ou antibiothérapie peut être pratiqué.

Pathologie ovarienne

kyste de l’ovaire ou tumeur sécrétante. Dans ce cas, une cœlioscopie peut s’avérer nécessaire.

A propos du docteur Jonathan Ouahba

Le Docteur Jonathan OUAHBA est gynécologue – obstétricien, inscrit au conseil de l’ordre des médecins de la ville de paris (identifiant RPPS : 10001596955).

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mis à jour le 23/01/2013